Berlin. Wofür wurden bisher die Gelder aus dem ersten Krankenhausstrukturfonds (Förderung der Jahre 2016 bis 2018) verwandt? Der Abschlussbericht des RWI – Leibniz-Instituts für Wirtschaftsforschung - vorgelegt am 19. Juli dieses Jahres, sowie der darauf beruhende Bericht der Bundesregierung an den Bundestag vom 30. November dieses Jahres („Bericht über den durch die Förderung nach dem Krankenhausstrukturfonds bewirkten Strukturwandel“) macht das deutlich. Danach wurden bzw. werden 34 Krankenhäuser und Klinikstandorte mit Mitteln des Fonds geschlossen. Die Schließung von 36 Abteilungen an weiteren 24 Standorten kommen hinzu, wobei fast die Hälfte dieser Schließungen die Gynäkologie und Geburtshilfe betrifft. Das wird auch in den monatlichen Newslettern des IVKK deutlich.
Mit dem ersten Krankenhausstrukturfonds hatte die Bundesregierung den Ländern für die Jahre 2016 bis 2018 Mittel in Höhe von bis zu 500 Millionen Euro aus dem Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt. Damit sollten die Länder vor allem Überkapazitäten abbauen, die Konzentration von stationären Versorgungsangeboten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen fördern. Voraussetzung war, dass die Länder – gegebenenfalls mit Unterstützung der Krankenhausträger – denselben Betrag wie der Bund aufbrachten und gleichzeitig ihre Investitionsförderungen nicht reduzierten. Für die Verwaltung der Mittel war das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zuständig.
Die Krankenhausdichte in Deutschland sei nach wie vor höher als in den meisten anderen Ländern der OECD und insbesondere höher als im Vergleich zu anderen Ländern, die eine hohe Bevölkerungsdichte aufwiesen, wie die Niederlande oder Belgien, so der Bericht. Die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser in Gestalt ihrer Ausfallwahrscheinlichkeit habe sich entsprechend dem Krankenhaus Rating Report im Jahr 2019 im Vergleich zum Jahr 2016 verschlechtert, sodass damit dreimal so viele Krankenhäuser eine stark erhöhte Ausfallwahrscheinlichkeit aufwiesen. Hierbei gebe es zum einen erhebliche regionale Unterschiede, zum anderen sei die wirtschaftliche Lage spezialisierter Krankenhäuser und von Krankenhausketten besser. Die Patientenzufriedenheit sei nach Daten des Patients‘ Experience Questionnaire (PEQ) von der „Weissen Liste“ in Zusammenarbeit mit der AOK, der BARMER und der KKH insgesamt gut, ebenfalls mit regionalen Unterschieden und einer höheren Patientenzufriedenheit in kleineren, stärker spezialisierten Kranken-
häusern.
Anhand einer Betrachtung der Krankenhausstruktur vor Einführung des KHSF könne geschlossen werden, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt sei: Gemäß dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Regelung für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen könnten 98,8 Prozent der Bevölkerung einen Grundversorger binnen 30 Minuten erreichen. Eine entsprechend hohe Quote sei auch in ländlichen Regionen (mit ca. 97 Prozent) gegeben (in Städten sogar nahezu 100 Prozent). Hypothetischen Untersuchungen zufolge, das heißt ohne Berücksichtigung der tatsächlich bestehenden Krankenhausstandorte, könne die Anzahl der Krankenhausstandorte deutlich verringert werden, ohne dass dies Auswirkungen auf das Erreichbarkeitsniveau der Bevölkerung habe. Die Versorgungssicherheit sei durch Konzentrationen und Schließungen insofern nicht per se gefährdet.
Laut Bericht konnten im Rahmen des KHSF 57 Förderanträge des Erstverfahrens sowie 5 weitere Anträge aus dem Nachverteilungsverfahren positiv durch das BAS beschieden werden. Insgesamt wurden dadurch 96 Prozent der Fördermittel durch die Länder ausgeschöpft.
Wesentliche Aussagen zu den Wirkungen des KHSF:
Der überwiegende Anteil der 62 geförderten Vorhaben betrifft demnach Konzentrationen (69 Prozent, 43 Vorhaben). Hierzu gehören auch solche, die eine Schließung oder Umwandlung akutstationärer Versorgungskapazitäten zum Gegenstand haben. „Reine“ Schließungen und Umwandlungen
machen je 16 Prozent (10 Vorhaben) bzw. 15 Prozent (9 Vorhaben) aus. Der Anteil genehmigter Fördermittel für Konzentrationen an den Gesamtmitteln beträgt 91 Prozent, auf „reine“ Umwandlungen entfallen 5 Prozent der Mittel und auf „reine“ Schließungen 4 Prozent.
Überproportional viele Fördervorhaben entfallen auf freigemeinnützige Krankenhäuser (49 Prozent); nur eine unterproportional anteilige Förderung erhielten private (14 Prozent) sowie öffentliche Krankenhäuser (38 Prozent), obwohl letztere 48 Prozent aller Betten vorhalten.
Insgesamt wurden (bzw. werden noch) 34 Krankenhäuser oder Krankenhausstandorte geschlossen. Hierzu gehören sowohl Schließungen im Rahmen „reiner“ Schließungsvorhaben wie auch Schließungen, die im
Rahmen von Konzentrations- und Umwandlungsvorhaben erfolgten. An weiteren 24 Standorten wurden insgesamt 36 Abteilungen geschlossen. Fast die Hälfte der geschlossenen Abteilungen waren Gynäkologien und Geburtshilfen. Ob es hierdurch zu einer Verlängerung der Fahrzeit auf über 40 Minuten gekommen ist, konnte im Rahmen der Untersuchung wegen der häufigen Kombination von Geburtshilfe- und Gynäkologieabteilungen nicht beurteilt werden.
Der Gesamtbettenabbau durch die geförderten Vorhaben beträgt 3099.
Unter Nutzung des GKV-Kliniksimulators sowie anhand von Schätzungen auf Basis umliegender Standorte, wodurch sich die Auswirkungen einer Schließung auf die PKW-Fahrzeit zum nächstmöglichen Grundversorger simulieren lassen, ergibt sich durch die aus Mitteln des KHSF geförderten Schließungen für ca. 61 000 Menschen (ca. 0,3 Prozent der Bevölkerung) eine Erhöhung der Fahrzeit auf über 30 Minuten.
Tendenziell sind in Bundesländern mit einer höheren Bettendichte etwas mehr Betten abgebaut worden (6,4 abgebaute Betten pro 100 000 Einwohnerinnen und Einwohner), auch wenn der Zusammenhang schwach und statistisch nicht signifikant ist.
In Ländern mit höherer Krankenhausdichte sind tendenziell weniger Krankenhäuser geschlossen worden als in solchen mit niedriger Krankenhausdichte.
Zur Bewertung der Auswirkungen des KHSF legt das Gutachten eine anhand der Kennzahl „Krankenhausstandorte je Einwohner“ definierte Sollstruktur zu Grunde. Als Benchmark wurde das Land Sachsen ausgewählt, da dessen Einwohnerdichte dem bundesdeutschen Mittelwert entspricht, die Krankenhausdichte jedoch um 14,6 Prozent unter dem Durchschnitt liegt. Um diese Sollstruktur zu erreichen, ist daher ein Rückgang von Krankenhäusern und Krankenhausbetten in Höhe von 14,6 Prozent erforderlich. Das für die Erreichung der Sollstruktur erforderliche Investitionsvolumen wird auf ca. 11 Milliarden Euro geschätzt. Mit dem Förderbetrag des KHSF in Höhe von ca. 1 Milliarde Euro sind damit knapp 10 Prozent der für die Erreichung der Sollstruktur erforderlichen Investitionssumme bereitgestellt worden.
Da der Anteil des KHSF mit 34 Schließungen einem Wert von 14 Prozent des gewünschten Rückgangs entspricht, wird der Mitteleinsatz im Rahmen des KHSF als effizient angesehen. Allerdings beträgt der Bettenabbau lediglich 4,4 Prozent des gewünschten Rückgangs, was zeigt, dass hauptsächlich kleinere Standorte geschlossen worden sind. Insgesamt muss sich die Krankenhausstruktur aber noch deutlich ändern, um den Sollwert zu erreichen.
Der Abschlussbericht der begleitenden Auswertung des RWI mache deutlich, dass der mit dem KHSF verfolgte gesetzgeberische Zweck, die Versorgungsstrukturen anhand von Konzentrationseffekten und des Abbaus von Vorhalteaufwand zu verbessern, grundsätzlich erreicht wurde, bewertet des BMG die Ergebnisse. Die geförderten Vorhaben hätten einen messbaren
Beitrag zur Verbesserung der Krankenhausstrukturen geleistet. Festzuhalten sei, dass die gesetzlichen Anreize für die Länder, zusätzliche Mittel für die Investitionsförderung im Wege der Kofinanzierung für Fördervorhaben aufzubringen, Wirkung gezeigt hätten. Gleichwohl blieben die Landesmittel zur Förderung von Krankenhausinvestitionen nach wie vor hinter dem Förderbedarf der Krankenhäuser zurück. Allerdings sei es aber auch nicht das Ziel des KHSF, diese Förderlücke vollständig zu schließen. Ob der Kapazitätsabbau in der erfolgten Höhe auch ohne Unterstützung durch den KHSF erreicht worden wäre, lasse der Abschlussbericht offen, gleich-
wohl habe sich bestätigt grundsätzlich die Effizienz des KHSF als Instrument für strukturelle Verbesserungen der akutstationären Versorgungskapazitäten bestätigt.
Hingewiesen wird in der Bewertung des BMG darauf, dass das deutliche Übergewicht von Konzentrationsvorhaben (43 von 62 geförderten
Vorhaben, auf die ca. 91 Prozent der Fördermittel entfallen) maßgeblich auf der von den Gutachterinnen und Gutachtern gewählten begrifflichen Abgrenzung von Schließungs- und Konzentrationsvorhaben beruhe und daher
zu relativieren sei. Als Schließung würden nur vollständige und ersatzlose Stilllegungen akut-stationärer Versorgungskapazitäten erfasst, nicht aber auch solche, die im Rahmen von Konzentrationsmaßnahmen erfolgten. Würden letztere hinzugezählt, ergebe sich, dass mehr als die Hälfte der geförderten Vorhaben (34 von 62) die Schließung eines Krankenhauses oder Krankenhausstandorts zum Gegenstand gehabt hätten.
Hinsichtlich der Zielvorstellung einer künftigen Krankenhausstruktur wäre es wünschenswert gewesen, wenn die Länder die Mittel des KHSF zielgenau dahingehend eingesetzt hätten, dass Schließungen von Krankenhäusern
und Krankenhausstandorten bzw. der Abbau von Krankenhausbetten vorrangig in Regionen mit hoher Krankenhausdichte bzw. hoher Bettendichte gefördert worden wären. Dem Abschlussbericht zufolge lasse sich aber kein
statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Krankenhausdichte und der Anzahl geförderter Schließungen feststellen. Ebenso besteht kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Bettendichte und dem
Bettenabbau je Einwohnerin bzw. Einwohner. Positiv sei aber, dass in der Tendenz der Abbau von Krankenhausbetten in Regionen mit hoher Bettendichte stattgefunden hätten. Insofern bestehe hinsichtlich einer zielge-
nauen Ausgestaltung des KHSF noch Optimierungspotenzial.
Auch wenn nach den Feststellungen des Abschlussberichts offenbar in erster Linie kleine Krankenhausstandorte geschlossen worden sind, trage dies zu einer Strukturverbesserung bei, wenn es sich, wovon auszugehen sei, um wenig spezialisierte Krankenhäuser gehandelt habe.
Die Krankenhaus- und Bettendichte in Deutschlandbleibe auch nach Umsetzung der geförderten Vorhaben deutlich höher als in anderen Ländern mit hoher Bevölkerungsdichte, wie die Niederlande oder Belgien.
Insofern bestehe weiterhin Bedarf für Maßnahmen zur Verbesserung der Bedarfsgerechtigkeit der akutstationären Versorgungskapazitäten.
Dass die Länder ihre Investitionsausgaben – entsprechend der gesetzlichen Vorgabe – in den Jahren 2016, 2017 und 2018 auf dem Niveau der Vorjahre gehalten haben, wird vom BMG positiv bewertet. Festzustellen sei aber ein nach wie vor erheblicher Investitionsstau bei den Krankenhäusern, der perspektivisch nur durch weitere, verstärkte Anstrengungen der Länder behoben werden könne.
